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LHON: Medizinischer Durchbruch bei der Therapie

Foto: atibody/Shutterstock

Interview mit Prof. Dr. Thomas Klopstock über Therapiemöglichkeiten bei LHON.

Was ist LHON und wie äußert sich diese Erkrankung?

Die Leber’sche Hereditäre Optikus-Neuropathie ist eine seltene erbliche Erkrankung der retinalen Ganglienzellen und führt innerhalb von Wochen oder Monaten zu einem meist anhaltenden hochgradigen und beidseitigen Sehverlust. Ungefähr eine unter 30.000 Personen erkrankt an LHON, dabei erkranken Männer deutlich häufiger als Frauen. Das Erkrankungsalter liegt meist zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr.

Ursache der Erkrankung sind Mutationen der mitochondrialen DNA, die ausschließlich über die mütterliche Linie vererbt werden. Wichtig ist, dass längst nicht jeder Träger der Mutation auch erkrankt, man spricht von verminderter Penetranz (Durchschlagskraft) der Mutation. Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken wird zusätzlich durch Umweltfaktoren beeinflusst, z. B. konnte Zigarettenrauchen in einer großen epidemiologischen Studie als gesicherter Risikofaktor für ein erhöhtes Erkrankungsrisiko nachgewiesen werden.

Welche Therapieoptionen bestanden bisher für Patienten mit LHON und welchen Stellenwert hat die jetzt verfügbare medikamentöse Therapie?

Bisher gab es keine gesicherte Therapie für die Erkrankung, aber in den letzten Jahren gibt es einige ermutigende Ansätze. Hier ist die Gentherapie zu nennen, bei der die Wildtyp-Sequenz des betroffenen mitochondrialen Gens (also ohne die krankheitsspezifische Mutation) in einen Vektor verpackt und direkt in die Nähe der betroffenen Netzhaut gespritzt wird. Nachdem dies in präklinischen Untersuchungen und insbesondere in Tiermodellen gut funktioniert hat, ist inzwischen eine klinische Studie am Menschen hierzu angelaufen, unter Beteiligung unserer Klinik.

Der größte Durchbruch bislang in der Behandlung von LHON ist aber die europaweite Zulassung von Idebenone (Markenname Raxone) für diese Erkrankung. Idebenone ist ein ZNS-gängiger Wirkstoff, der die Funktion der Atmungskette insbesondere bei einem Komplex I-Defekt (wie er bei LHON vorliegt) verbessern kann und zudem sehr gut freie Sauerstoff-Radikale entgiftet.

Wir konnten vor einigen Jahren bereits in einer randomisierten placebo-kontrollierten Studie (RHODOS – Rescue of Hereditary Optic Disease Outpatient Study) mit 85 LHON-Patienten zeigen, dass sich die Sehschärfe bei einem Teil der Patienten im frühen Krankheitsverlauf durch eine Behandlung mit Idebenone relevant verbessern kann.

Seitdem konnte dieser Effekt mehrfach bestätigt werden, zuletzt durch einen Vergleich von 93 in einem „ Expanded-Access Program“ behandelten Patienten im Vergleich zu historischen unbehandelten Kontrollen. Die Summe dieser Daten hat letztlich die europäische Zulassungsbehörde EMA (European Medicines Agency“) überzeugt und im September 2015 zur europaweiten Marktzulassung für Raxonegeführt.

Das ist ein richtiger medizinischer Durchbruch, weil es nicht nur die erste zugelassene Behandlung für LHON ist, sondern überhaupt die erste zugelassene Therapie für eine mitochondriale Erkrankung.

Welche Patientengruppen können mit Raxone therapiert werden?

Die Zulassung macht diesbezüglich keine Einschränkungen, aber aus unserer Erfahrung heraus würden wir vor allem Patienten in den ersten 2 Jahren nach Krankheitsbeginn behandeln oder wenn Anzeichen für eine weiterbestehende Floridität der Erkrankung bestehen.

In der RHODOS-Studie wurden Patienten eingeschlossen, die seit bis zu 5 Jahren an Sehverlust litten. Hier zeigte sich, dass eine Verbesserung der Sehschärfe auch bis zu diesem Zeitraum möglich ist. Letztlich muss das der behandelnde Arzt individuell entscheiden. 

Es macht aber sicher keinen Sinn, Patienten zu behandeln, die seit 10 Jahren eine hochgradige stabile Sehbehinderung haben und deren Sehnerv schon massiv atrophiert ist. Außerdem ist wichtig zu erwähnen, dass Raxoneunter der derzeitigen Zulassung nicht bei Kindern unter 12 Jahren angewendet werden soll.

Welche frühen Anzeichen deuten auf LHON hin und was sollten Augenärzte tun, wenn sie einen Patienten mit diesen Anzeichen in ihrer Praxis sehen?

Die Erkrankung beginnt meist auf einem Auge mit einer akuten schmerzlosen Herabsetzung der Sehschärfe mit zentralem Gesichtsfeldausfall, wobei in den meisten Fällen binnen weniger Wochen oder Monaten auch das zweite Auge befallen wird.

Im weiteren Verlauf nimmt die Sehschärfe weiter ab und erreicht nach rund drei Monaten einen Endpunkt von meist weniger als zehn Prozent Sehkraft. Weiterhin berichten viele Patienten über vermehrte Blendempfindlichkeit und eine Störung des Farbensehens bereits in der Frühphase der Erkrankung. Entscheidend ist, dass Augenärzte schon beim Befall des ersten Auges an die Differentialdiagnose LHON denken.

Bis jetzt wird hier meist an die wesentlich häufigere Sehnervenentzündung gedacht, wie sie z. B. als Erstmanifestation einer Multiplen Sklerose vorkommt. Die Patienten bekommen dann eine Kernspintomographie des Gehirns, eine Nervenwasseruntersuchung und einen Therapieversuch mit hochdosiertem Cortison, worauf sich LHON im Gegensatz zur Sehnervenentzündung aber nicht bessert.

Oft wird dann erst Monate später bei Befall des zweiten Auges LHON in die Differentialdiagnose einbezogen, wenn überhaupt. Hier sollte die Aufmerksamkeit der Augenärzte für LHON noch deutlich gesteigert werden, zumal die Diagnose durch einen einfachen und kostengünstigen Gentest schnell gesichert werden kann und insbesondere da jetzt mit Raxone eine Therapie zur Verfügung steht.

Welche praktischen Aspekte sind für diese medikamentöse Therapie zu beachten?

Die empfohlene Dosis beträgt zwei Tabletten dreimal täglich (insgesamt also 6 Tabletten pro Tag entsprechend 900 mg Idebenone). Die Tabletten sollen zu den Mahlzeiten eingenommen werden, und unzerteilt mit etwas Flüssigkeit heruntergeschluckt werden. Das Medikament ist äußerst gut verträglich und arm an Wechselwirkungen, trotzdem soll der behandelnde Arzt natürlich bei jedem Patienten individuell auf Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten und andere eingenommene Medikamente achten.

Sobald die Diagnose gesichert ist – wann sollte man mit der Therapie beginnen und wie lange sollte diese durchgeführt werden?

Die Therapie sollte sofort nach Diagnosestellung begonnen werden, da es Hinweise gibt, dass der Effekt von Raxone umso besser ist, je früher im Krankheitsverlauf es eingesetzt wird. Bei einem Teil der Patienten, bei denen das zweite Auge noch eine relativ gute Sehkraft hat, kann diese sogar durch die frühzeitige Behandlung erhalten werden.

Aus meiner Erfahrung sollte die Behandlung für mindestens 2 Jahre durchgeführt werden, da wir bis zu diesem Zeitpunkt, in Einzelfällen auch darüber hinaus, bei unseren Studienpatienten noch Verbesserungen beobachtet haben.

Wenn nach dieser Zeit gar keine Verbesserung eintritt, kann man aus meiner Sicht die Therapie beenden. Sollte eine Verbesserung eintreten, würde ich dafür plädieren, die Therapie fortzuführen, da die biologischen Mechanismen von LHON ja weiter am Werk sind, und eine Beendigung der Therapie theoretisch zu einem Rückfall führen könnte.

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„Zusammen ist man weniger allein“

Maria Hengsbach leidet an der seltenen Schlafkrankheit Narkolepsie. Im Interview spricht sie über den schwierigen Weg bis zur Diagnose und erzählt, warum Selbsthilfe so wichtig ist. 

Maria Hengsbach

Narkolepsiepatientin und Leiterin der Regionalgruppe Westfalen in Paderborn  des Narkolepsie-Netzwerkes

Sie leiten die Regionalgruppe Westfalen des Narkolepsie-Netzwerkes und sind selbst von der Erkrankung betroffen. Wann haben Sie das erste Mal Symptome bemerkt?

Die Regionalgruppe Westfalen und auch das Narkolepsie-Netzwerk sind eine große Stütze für mich und liegen mir sehr am Herzen. Die ersten Symptome traten bei mir Ende 2011 auf. 

Welche Symptome hatten Sie?

Angefangen hat es mit Problemen beim Nachtschlaf – nachts konnte ich plötzlich nicht mehr schlafen und tagsüber war ich müde und hatte richtig damit zu kämpfen. Teilweise hatte ich das Gefühl, einige Sequenzen im Alltag verpasst zu haben. Zudem war ich oft unkonzentriert und manchmal knickte ich leicht weg und kam ins Stolpern. Anfangs habe ich mir darüber keine großen Gedanken gemacht. Doch mein Mann und meine beiden Söhne fanden das zunehmend beängstigend. Im April 2012 eskalierte es dann.

Bitte gehen Sie näher darauf ein. 

Wir saßen alle in lustiger Runde zusammen, mein Mann erzählte einen Witz und auf einmal lag ich am Boden. Vom Kopf her war ich völlig klar und nahm die Reaktionen meines Umfeldes wahr, konnte mich aber nicht bewegen, nicht reden und nicht einmal die Augen öffnen – es ging einfach nichts mehr. Heute weiß ich, dass das meine erste Kataplexie (ein völliger Muskelspannungsverlust) war. Im weiteren Verlauf kamen dann Halluzinationen und Schlaflähmungen hinzu.

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Wie sah Ihr Weg bis zur richtigen Diagnose aus? Mit welchen Herausforderungen sahen Sie sich konfrontiert?

Sehr problematisch. Das Krankheitsbild Narkolepsie als solches wurde nicht erkannt. Die Zusammenbrüche und alle vorher beschriebenen Symptome nahmen an Häufigkeit und Intensität immer mehr zu. Meine Hausärztin machte alle möglichen Untersuchungen, konnte aber nichts finden und schickte mich zum Neurologen. Der hatte den Verdacht auf Narkolepsie, sagte jedoch, dass ich mit 48 Jahren zu alt dafür sei. Er wies mich dann in die neurologische Abteilung unseres örtlichen Krankenhauses ein. Dort konnten mir die Ärzte aber auch nicht helfen, obwohl ich mittlerweile, aufgrund der Kataplexien, häufiger lag als stand. Während meiner Zeit im Krankenhaus habe ich durch eigene Internetrecherchen verschiedene Schlafmediziner herausgefunden und angeschrieben. Nach einiger Zeit meldete sich tatsächlich ein Spezialist zurück – das war nach langer Zeit der Ungewissheit ein erster Lichtblick. In Absprache mit ihm und meiner Hausärztin habe ich das Krankenhaus verlassen und bin ein paar Tage später zu ihm gebracht worden. Mittlerweile war es August und ich konnte mich nur noch im Rollstuhl fortbewegen. An Laufen oder Gehen war nicht mehr zu denken. Drei Tage nach Erstanamnese diagnostizierte er eindeutig Narkolepsie. Er gab mir ein spezielles Medikament, und bereits einige Zeit später ging es mir etwas besser. Ich konnte, wenn auch noch unsicher, erstmals nach langer Zeit wieder auf meinen Beinen stehen und mit Hilfe langsam gehen. In diesem Moment realisierte ich, welch großes Glück ich hatte, dass dieser Arzt auf meine Mail geantwortet hatte. Denn ab jetzt war ich mir sicher, beim Spezialisten für meine Krankheit angekommen zu sein. Nun konnten wir mit der medikamentösen Einstellung beginnen. Was bedeutete, aus den wenigen am Markt verfügbaren Medikamenten das geeignetste zum Wachbleiben wie auch eins zum Schlafen auszuprobieren. Wie bei allen anderen Medikamenten auch wirken die Medikamente, die für Narkolepsiepatienten zur Verfügung stehen, unterschiedlich, sodass dieser Weg nun noch bewältigt werden musste. Ohne die Unterstützung von Familie und Freunden wäre dies ein sehr strapaziöser Weg gewesen.

Was hat sich durch die Diagnose und Therapie in Ihrem Alltag verändert?

Mein ganzes Leben hat sich verändert. Durch die medikamentöse Einstellung können die Symptome zwar gemindert werden, aber sie verschwinden nie. Narkolepsie ist eine unheilbare Krankheit und so begleiten mich die Kataplexien, Halluzinationen und Schlaflähmungen mein Leben lang. Nie mehr allein schwimmen, nie mehr ausgelassen fröhlich sein, nie mehr konzentriert ein Buch lesen können. Was 48 Jahre lang zu mir gehörte, war schlagartig anders. Weil dich die Müdigkeit oder die Kataplexien ohne Ankündigung aus der Bahn werfen.

Aufgrund der langen Zeit der Krankschreibung wurde ich von der Krankenkasse zu einer Reha geschickt. Dort wurde festgestellt, dass ich berufsunfähig bin. Das war sehr einschneidend für mich, da ich immer gern arbeiten gegangen bin. Nun bin ich aber ein Mensch, der nicht stillstehen kann, und so habe ich begonnen, mich in der Selbsthilfe zu engagieren, denn zusammen ist man weniger allein. 

Welche Rolle spielt für Sie der Austausch mit anderen Betroffenen? 

Eine sehr große. Man fühlt sich anfangs, trotz der Unterstützung des Umfeldes, mit der Erkrankung sehr allein, denn niemand, der nicht von Narkolepsie betroffen ist, kann sich wirklich in einen Narkolepsie-Patienten hineinversetzen. Der Austausch von Erfahrungen und Erlebnissen untereinander ist daher umso wichtiger. Die Selbsthilfe ist aber auch nicht nur für uns Narkolepsie-Patienten so wichtig, sondern auch für Partner oder auch Eltern. Durch die Gespräche in der Selbsthilfe bekommen sie einen Einblick in die Situation anderer Narkolepsie-Patienten und damit ein besseres Verständnis für die Krankheit und auch für den Partner oder das Kind.

Auch bei allen Einschränkungen, die die Narkolepsie mit sich bringt, wird in Gesprächen innerhalb der Gruppe immer wieder klar, dass das Leben, trotz Narkolepsie lebenswert ist, denn wir sind nicht allein.

Narkolepsie-Netzwerk e. V. – Anlaufstelle für Betroffene, deren Angehörige und Mediziner

Das Narkolepsie-Netzwerk e. V. bietet Hilfestellungen für diagnostizierte Narkoleptiker und alle sonstigen Interessierten, darunter Ärzte – vom Neurologen bis zum Allgemeinmediziner. Dabei spielt der Austausch Betroffener in der Selbsthilfe eine zentrale Rolle: So können sich Narkolepsiepatienten gegenseitig unterstützen, sich gegenseitige Hilfestellung bei Fragen rund um die Erkrankung und deren Behandlung geben und sich bei sozialen Fragen unterstützen. Zudem unterstützen und begleiten namhafte Schlafmediziner die Arbeit des Netzwerkes. Damit ist eine kompetente und solide Basis geschaffen, sodass sowohl Betroffene als auch interessierte Ärzte auch über aktuelle medizinische Erkenntnisse informiert werden und einen Überblick zu bestehenden und neuen Behandlungsmethoden erlangen. Weitere Informationen finden Sie unter www.narkolepsie-netzwerk.de.

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