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Nicht so schnell zu fassen – Die Multisystemerkrankung ATTR-Amyloidose

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Die ATTR-Amyloidose hat viele Gesichter. Bei der seltenen Erbkrankheit lagern sich Eiweiße als Amyloid überall im Körper ab. Je nach genetischer Ausprägung werden dabei unterschiedliche Organe nachhaltig geschädigt: oft das Herz, das periphere Nervensystem, also die Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark, und der Verdauungstrakt, seltener die Augen. Unbehandelt ist die ATTR-Amyloidose lebensbedrohlich. Im Interview berichten Dr. Sarah Bernsen vom Universitätsklinikum Bonn und ihr Patient Manuel F. da Silva, Mitgründer des Amyloidose-Patientenverbandes, von schwierigen Diagnosen und hoffnungsstiftenden Behandlungen.

Dr. Sarah Bernsen

Fachärztin für Neurologie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Bonn

Manuel F. da Silva

Amyloidose-Patient und Mitbegründer des Patientenverbandes FAP e.V.

Herr da Silva, wie machte sich Ihre ATTR-Amyloidose bemerkbar und wie kam es zur Diagnose?

Ich war Anfang 30, als im Jahr 2004 erste Taubheitsgefühle aufkamen. Zum Glück bin ich an einen Arzt geraten, der die Erkrankung kannte, da er ein Praktikum in Portugal absolviert hatte. Ich habe portugiesische Wurzeln, was insofern von Bedeutung ist, als die ATTR-Amyloidose dort endemisch ist. Das heißt, es gibt in Nordportugal deutlich mehr Betroffene als hierzulande, wo die Krankheit mit nur 300 bis 400 Fällen (bei sicher hoher Dunkelziffer) sehr selten ist. Dank meiner Aktivität im Patientenverband weiß ich, dass die meisten Patient*innen drei bis vier Jahre unterwegs sind, bis sie ihre Diagnose bekommen. Was tragisch ist, da die Organschäden irreparabel sind und einige versterben, noch bevor sie eine Diagnose bekommen. 

Dr. Bernsen, was passiert genau im Körper der Betroffenen und wie verläuft die Erkrankung?

Die ATTR-Amyloidose entsteht infolge vererbter Genveränderungen (Mutationen) im TTR-Gen. Mehr als 130 Mutationen sind bis heute bekannt. Bei allen kommt es zu einer Destabilisierung des Transporteiweißes Transthyretin, das zu 90 Prozent in der Leber und zu zehn Prozent im Nervensystem produziert wird. Es zerfällt und lagert sich an verschiedenen Organen im Körper als Amyloid ab. Deshalb wird die ATTR-Amyloidose auch als Multisystemerkrankung bezeichnet. Je nachdem welche Mutation vorliegt, schädigen die Ablagerungen einzelne Organe besonders stark. Am häufigsten sind das periphere Nervensystem und das Herz betroffen. 

Unbehandelt liegt die mittlere Überlebenszeit der Betroffenen, die zum Zeitpunkt, an dem die ersten Symptome auftreten, typischerweise 30 Jahre und älter sind, zwischen zwei bis zehn Jahren. Wobei schon nach der Hälfte der Zeit mit einem Verlust der Gehfähigkeit und im weiteren Verlauf mit einer Rundum-Pflegebedürftigkeit zu rechnen ist.

Herr da Silva, wie wurden Sie therapiert?

Zu der Zeit, in die meine Diagnose fiel, war eine Lebertransplantation noch die Therapie der ersten Wahl. Man entfernte die Leber, die einen Defekt hatte. Ich entschied mich aus Angst vor einem Leben im Rollstuhl und einem frühen Tod dafür und ließ mir 2005 in Münster eine gesunde Leber transplantieren. Meine kranke habe ich einem Krebspatienten gespendet, der damit noch sieben Lebensjahre geschenkt bekam. Das nennt man Domino-Transplantation, eine in Portugal übliche Vorgehensweise, in Münster war ich damit der erste Fall. 

Dr. Bernsen, was macht die Diagnose so schwierig?

Der unspezifische Symptombeginn und die Seltenheit der Erkrankung erschweren die Diagnose. Denn Herzprobleme, von Rhythmusstörungen bis hin zur Insuffizienz, Nervenprobleme wie Missempfinden, Taubheitsgefühle und Lähmungen, Erektionsstörungen, Magen-Darm-Probleme wie Durchfall, Appetitlosigkeit und infolgedessen Gewichtsverlust könnten für sich genommen auch Zeichen einer anderen Erkrankung sein. Erst die Kombination mehrerer dieser Symptome bringt uns Ärzte auf die Spur der ATTR-Amyloidose. Vorausgesetzt, wir schauen über den Tellerrand hinaus und sehen als Kardiologe nicht nur aufs Herz, als Neurologe nicht nur auf die Nerven, als Internist oder Gastroenterologe nicht nur auf den Magen-Darm-Trakt. Die Diagnose der ATTR-Amyloidose ist fachübergreifend – ebenso wie ihre Therapie.

Herr da Silva, wie ging Ihr Leben nach der Lebertransplantation weiter? 

Mir ging es lange gut. Nach etwa sieben Jahren jedoch zeigten sich wieder Symptome der Erkrankung. Zum Beispiel litt ich an einem unkontrollierbaren Durchfall, bekam Probleme mit dem Wasserlassen. Heute wache ich jeden Morgen mit Taubheitsgefühlen im Gesicht auf.  

Dr. Bernsen, ist das typisch, dass die Krankheit trotz neuer Leber wiederkommt?

Ja, das kommt bei einem Teil der organtransplantierten Patienten vor. Es spielen offensichtlich weitere Faktoren eine Rolle. Und auch die oben erwähnten Prozentanteile Transthyretin, die nicht in der Leber produziert werden, können zu einem Fortschreiten der Erkrankung im zentralen Nervensystem führen. 

Herr da Silva, welche Therapie bekommen Sie jetzt? 

Ich erhalte derzeit Infusionen, die den Krankheitsverlauf bremsen sollen.

Dr. Bernsen, wie bewerten Sie die verfügbaren Therapien?

Die Lebertransplantation ist nicht mehr Therapie der ersten Wahl. Seit 2011 gibt es ein Medikament, das – oral verabreicht – das Transthyretin stabilisiert. In den letzten Jahren kamen – und das ist durch-aus ungewöhnlich für eine derart seltene Erkrankung – zwei weitere Medikamente hinzu, die teils als Infusion verabreicht, die Produktion des Eiweißes in der Leber mindern. Gentherapien, die nicht nur die Erkrankung verlangsamen, sondern die Krankheitsursache angehen, sind noch Zukunftsmusik. 

Was wünschen Sie sich für die Versorgung Betroffener? 

Ganz klar: schnellere Diagnosen. Das braucht auf beiden Seiten, der der Betroffenen und der der Medizin, mehr Achtsamkeit für die typischen Symptomkombis. Außerdem wünsche ich mir, dass die Therapien überall verfügbar sind. In Portugal beispielsweise ist meine Art der Infusiontherapie aus finanziellen Gründen nicht erhältlich. Es kann nicht sein, dass eine Therapiemöglichkeit abhängig von dem Land ist, in dem man lebt. Hier gibt es noch Handlungsbedarf. 

Über den Patientenverband für ATTR-Amyloidose

Der Patientenverband für ATTR-Amyloidose wurde von Manuel F. da Silva mitgegründet. Dort finden insbesondere Betroffene und Angehörige Informationen, Anlaufstellen zu Beratung, Behandlung und ganz wichtig: eine Plattform zum Austausch.

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„Die Diagnose hat unser ganzes Leben auf den Kopf gestellt.“

Frau Steinmann*, Ihr zwölfjähriger Sohn Heiko hat Alpha-Mannosidose. Wann und von welchem Arzt wurde die Diagnose gestellt?

Wir haben eine relativ kuriose Geschichte. Bevor die eigentliche Diagnose gestellt wurde, hatte die Krankheit bereits mehrere Schäden im Körper angerichtet, darunter einen Hörverlust, eine beträchtliche Sehschwäche und Lernschwierigkeiten. Die einzelnen Elemente wurden aber von keinem Arzt zusammengefügt, es wurden immer nur die einzelnen Symptome behandelt. Das ist recht typisch für seltene Krankheiten. Bei uns kam noch hinzu, dass wir im Ausland lebten und speziell die Entwicklungsverzögerungen auf sein multilinguales Umfeld zurückgeführt wurden. Das würde sich schon alles noch geben, besonders Jungs seien ja sowieso etwas langsamer. Auch befreundete Eltern haben versucht, uns so zu beruhigen.

Die Diagnose hat dann eher zufällig eine junge Kinderärztin am Universitätsklinikum Aachen gestellt, als Heiko neun Jahre alt war. Diese Ärztin schaute sich die Symptome als Ganzes an und fragte uns, ob denn schon einmal auf Krankheiten der MPS-Familie untersucht wurde (MPS = Mukopolysaccharidosen, Anm. d. Red.). Sie hat dann die Diagnose Alpha-Mannosidose gestellt. Leider konnten wir aber nicht direkt mit der Therapie beginnen, da sie noch nicht offiziell am Markt war. Das war für uns eine schlimme Zeit: erst die schockierende Diagnose, und dann noch das quälende Warten auf die Zulassung der Therapie. Denn wir haben uns dann natürlich viel über die Krankheit informiert und wussten nun, welche Schäden sie anrichten kann, wenn keine Behandlung stattfindet. Das macht einem als Familie große Angst.

Wir haben es dann aber geschafft, eine Härtefall-Genehmigung zu erwirken („compassionate use“): So konnte Heiko die Enzymersatztherapie schon vor der offiziellen Markteinführung in Deutschland erhalten. Seit 2017 wird er damit behandelt. Dafür mussten wir zunächst jede Woche nach Mainz fahren, nach einem Jahr konnte das aber umgestellt werden, sodass er nun bei uns in der Uniklinik behandelt wird.

Sichtbare Spuren: Aufgrund des Hörverlustes muss Heiko Hörgeräte tragen.

Wie sieht Ihr Familienalltag aus und welche Rolle spielt hier die Therapie?

Die Diagnose hat unser gesamtes Leben auf den Kopf gestellt. Wir haben vorher im Ausland gelebt und standen plötzlich vor der Frage, wo unser Sohn die beste Versorgung bekommen kann: Wo gibt es die beste medizinische Versorgung, wo finden wir die passenden schulischen Möglichkeiten? Wir sind dann alle sechs zurück nach Deutschland gezogen und mein Mann hat seinen Job aufgegeben, um sich um Heiko kümmern zu können. Ich wiederum muss eine weite Strecke zu meiner Arbeitsstelle pendeln, was auch nicht gerade optimal ist.

Was Heiko direkt angeht, ist er ein lebenslustiger zwölfjähriger Junge, gerade ist er zum Beispiel auf Klassenfahrt. Natürlich unterscheidet er sich aber von gesunden Kindern, da er allein durch seinen Hörverlust eine Behinderung hat. Er hat nach wie vor Lernprobleme und motorischen Probleme. Sein Immunsystem und die Lungenfunktion haben sich aber durch die Therapie deutlich verbessert. Die wird einmal wöchentlich als Infusion verabreicht.

Das bedeutet aber auch eine Einschränkung bei der Urlaubsplanung: Wir können dadurch nie länger als eine Woche wegfahren. Das ist jetzt aber nichts, was ich dramatisch finde. Andere Menschen können gar nicht in den Urlaub fahren, da sind wir sehr dankbar, dass das bei uns überhaupt möglich ist. Ich glaube auch nicht, dass Heiko das als große Einschränkung empfindet.

Inklusion funktioniert noch nicht so, wie sie es sollte. Es macht uns große Sorgen, dass Heiko diskriminiert oder gemobbt werden könnte.

Welche Herausforderungen werden den Alltag Ihres Sohnes auch beim weiteren Heranwachsen begleiten?

Seine Einschränkungen werden ihn sein Leben lang begleiten. Und auch wenn er hier auf einer großartigen Förderschule ist: Ich muss trotzdem feststellen, dass Inklusion in Deutschland generell noch lange nicht so funktioniert, wie sie es sollte. Der Idealfall für den weiteren Bildungsweg wäre eine inklusive Regelschule, aber hier fehlt es überall an Lehrern und an Fördermitteln, um das zu ermöglichen, weil er ja verschiedene Herausforderungen zu bewältigen hat.

Am Ende zählt für uns als Eltern nur, dass es Heiko gut geht und er glücklich ist. Daher macht es uns schon große Sorgen, dass er möglicherweise diskriminiert oder gemobbt werden könnte, dass er ausgeschlossen wird von vielen Dingen, die „normale“ Kinder und Jugendliche tun.  

Was wir uns aber sehr wünschen, ist, dass er möglichst selbstständig wird. Dass er einen geregelten Alltag entwickelt und eine Tätigkeit auf dem Arbeitsmarkt findet, die ihm Sinn gibt.

Was wünsche Sie sich als Mutter eines betroffenen Kindes bezüglich der Versorgung von Patienten mit dieser sehr seltenen Erkrankung?

Idealerweise wäre das ein Netzwerk von Expertise-Stellen, das so engmaschig wie finanziell möglich aufgebaut ist. Es wäre schon ein guter Anfang, wenn es so etwas zumindest in jedem Bundesland gäbe. Denn durch die Bündelung der verschiedenen Disziplinen an einer Stelle wäre uns sehr geholfen. Diese umfassende Beratung würde einen sehr auffangen, ohne dass man wieder von Experte zu Experte laufen muss.

Der andere dringende Wunsch ist die schnellere Diagnose und damit die Aufklärung von Ärzten über diese Erkrankung. Denn im Fall der Alpha-Mannosidose gibt es ja zum Glück ein Medikament. Und je früher die Erkrankung diagnostiziert wird, umso schneller kann die Therapie eingeleitet werden. Denn dann kann viel Unsicherheit und Leid verhindert werden. *Name von der Redaktion geändert

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